Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr ………
Rady Gminy w Mircu 
z dnia…..2015 roku       	
	Wieloletnia Prognoza Finansowa		1)			

	
	Wyszczególnienie	Dochody ogółem 	z tego:	
			 Dochody bieżące	w tym:	  Dochody majątkowe	w tym:	
				  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób fizycznych	  dochody z tytułu udziału we wpływach z podatku dochodowego od osób prawnych	  podatki i opłaty	w tym:	  z subwencji ogólnej	  z tytułu dotacji i środków przeznaczonych na cele bieżące		  ze sprzedaży majątku	  z tytułu dotacji oraz środków przeznaczonych na inwestycje	
							 z podatku od nieruchomości						
	Lp	1	1.1	1.1.1	1.1.2	1.1.3	1.1.3.1	1.1.4	1.1.5	1.2	1.2.1	1.2.2	
	Formuła	[1.1]+[1.2]											
	Wykonanie 2013	23 451 234,83	22 982 829,37	2 091 663,00	24 687,78	2 600 970,53	1 580 610,29	12 373 305,00	4 624 841,66	468 405,46	8 047,50	460 357,96	
	Wykonanie 2014	26 029 944,45	23 640 833,45	3 189 089,00	19 959,68	2 930 728,50	1 619 219,41	12 214 392,00	4 867 534,61	2 389 111,00	11 667,25	2 377 443,75	
	Plan 3 kw. 2015	24 752 531,25	23 961 781,25	3 459 758,00	27 000,00	2 915 382,00	1 653 926,00	12 609 745,00	4 435 548,25	790 750,00	0,00	790 750,00	
	Wykonanie 2015	25 155 824,38	24 522 192,63	3 459 758,00	27 000,00	2 916 882,00	1 653 926,00	12 609 745,00	4 994 457,52	633 631,75	4 468,00	629 163,75	
	2016	25 246 478,00	24 646 157,00	3 521 484,00	20 000,00	3 354 272,00	1 835 000,00	13 313 796,00	4 092 665,00	600 321,00	0,00	600 321,00	
	2017	29 432 550,00	26 206 000,00	3 800 000,00	21 000,00	3 530 000,00	2 011 000,00	13 700 000,00	4 200 000,00	3 226 550,00	0,00	0,00	
	2018	29 476 500,00	26 641 000,00	3 950 000,00	24 000,00	3 780 000,00	2 132 000,00	14 000 000,00	4 400 000,00	2 835 500,00	0,00	0,00	
	2019	28 835 500,00	27 523 000,00	4 150 000,00	24 000,00	3 950 000,00	2 260 000,00	14 300 000,00	4 600 000,00	1 312 500,00	0,00	0,00	
	2020	28 500 000,00	28 500 000,00	4 300 000,00	25 000,00	4 260 000,00	2 395 000,00	14 600 000,00	4 800 000,00	0,00	0,00	0,00	
	
	1) Wzór może być stosowany także w układzie pionowym, w którym poszczególne pozycje są przedstawione w kolumnach, a lata w wierszach.
2) Zgodnie z art. 227 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z póź. zm.) zwanej dalej „ustawą”, wieloletnia prognoza finansowa obejmuje okres roku budżetowego oraz co najmniej trzech kolejnych lat. W sytuacji dłuższego  okresu prognozowania finansowego wzór stosuje się także dla lat  wykraczających poza minimalny (4 letni) okres prognozy, wynikający z art. 227 ustawy.
3) W pozycji wykazuje się kwoty wszystkich podatków i opłat pobieranych przez jednostki samorządu terytorialnego, a nie tylko podatków i opłat lokalnych.    	
	
	Strona	1		

	Wyszczególnienie	Wydatki ogółem	z tego:		
			 Wydatki bieżące	w tym:	 Wydatki majątkowe		
				z tytułu poręczeń i gwarancji	w tym:	   na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej, w wysokości w jakiej nie podlegają sfinansowaniu dotacją z budżetu państwa	  wydatki na obsługę długu	w tym:			
					gwarancje i poręczenia podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy 			odsetki i dyskonto określone w art. 243 ust. 1 ustawy 	w tym:			
									odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, w terminie nie dłuższym niż 90 dni po zakończeniu programu, projektu lub zadania i otrzymaniu refundacji z tych środków (bez odsetek i dyskonta od zobowiązań na wkład krajowy) 	odsetki i dyskonto podlegające wyłączeniu z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy, z tytułu zobowiązań  zaciągniętych na wkład krajowy
			
												x		
													
	Lp	2	2.1	2.1.1	2.1.1.1	2.1.2	2.1.3	2.1.3.1	2.1.3.1.1	2.1.3.1.2	2.2		
	Formuła	[2.1] + [2.2]											
	Wykonanie 2013	25 303 641,43	20 781 988,52	0,00	0,00	x	272 397,81	272 397,81	0,00	0,00	4 521 652,91		
	Wykonanie 2014	25 607 218,21	21 478 339,33	0,00	0,00	x	260 946,64	260 946,64	0,00	0,00	4 128 878,88		
	Plan 3 kw. 2015	24 782 622,25	22 225 352,25	0,00	0,00	x	326 152,00	326 152,00	0,00	0,00	2 557 270,00		
	Wykonanie 2015	24 405 559,38	22 197 839,38	0,00	0,00	x	197 304,00	197 304,00	0,00	0,00	2 207 720,00		
	2016	24 651 139,00	21 891 992,00	0,00	0,00	0,00	190 000,00	190 000,00	0,00	0,00	2 759 147,00		
	2017	27 782 550,00	21 786 000,00	0,00	0,00	0,00	200 000,00	200 000,00	0,00	0,00	5 996 550,00		
	2018	27 621 500,00	22 361 000,00	0,00	0,00	0,00	141 000,00	141 000,00	0,00	0,00	5 260 500,00		
	2019	27 875 500,00	23 058 000,00	0,00	0,00	x	68 000,00	68 000,00	0,00	0,00	4 817 500,00		
	2020	27 540 000,00	23 676 000,00	0,00	0,00	x	26 000,00	26 000,00	0,00	0,00	3 864 000,00		
	
	4) W pozycji wykazuje się kwoty dla lat budżetowych 2013-2018.  		
	
	Strona	2	

	Wyszczególnienie	Wynik budżetu	Przychody budżetu	z tego:		
				 Nadwyżka budżetowa z lat ubiegłych	w tym:	 Wolne środki, o których mowa w art. 217 ust.2 pkt 6 ustawy	w tym:	  Kredyty, pożyczki, emisja papierów wartościowych	w tym:	Inne przychody niezwiązane z zaciągnięciem długu	w tym:		
					na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		na pokrycie deficytu 
budżetu		
	Lp	3	4	4.1	4.1.1	4.2	4.2.1	4.3	4.3.1	4.4	4.4.1		
	Formuła	[1] -[2]	[4.1] + [4.2] + [4.3] + [4.4]										
	Wykonanie 2013	-1 852 406,60	4 091 037,66	0,00	0,00	1 320 342,66	740 071,00	2 770 695,00	2 061 263,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	422 726,24	2 471 052,06	0,00	0,00	1 443 631,06	0,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2015	-30 091,00	1 071 357,00	0,00	0,00	1 071 357,00	30 091,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2015	750 265,00	1 071 357,00	0,00	0,00	1 071 357,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	595 339,00	780 356,00	0,00	0,00	780 356,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	5) W pozycji wykazuje się w szczególności  kwoty przychodów z tytułu prywatyzacji majątku oraz spłaty pożyczek udzielonych ze środków jednostki. 	
	
	Strona	3		

	Wyszczególnienie	Rozchody 
budżetu	z tego:		
			Spłaty rat kapitałowych kredytów i pożyczek oraz wykup papierów wartościowych	w tym:	 Inne rozchody niezwiązane ze spłatą długu		
				w tym łączna kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń z limitu spłaty zobowiązań, o którym mowa w art. 243 ustawy	z tego:			
					kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3 ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń określonych w art. 243 ust. 3a ustawy	kwota przypadających na dany rok kwot ustawowych wyłączeń innych niż określone w art. 243 ustawy			
	Lp	5	5.1	5.1.1	5.1.1.1	5.1.1.2	5.1.1.3	5.2		
	Formuła	[5.1] + [5.2]		[5.1.1.1] + [5.1.1.2] + [5.1.1.3]						
	Wykonanie 2013	795 000,00	795 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	1 822 421,00	1 822 421,00	1 027 421,00	1 027 421,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2015	1 041 266,00	1 041 266,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2015	1 041 266,00	1 041 266,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	1 375 695,00	1 375 695,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	6) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art. 36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej (Dz.U. poz. 1456 oraz z 2013 r. poz. 1199) oraz kwoty wykupu obligacji przychodowych. 	
	
	Strona	4		

	Wyszczególnienie	Kwota długu	Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych jednostkach zaliczanych do sektora  finansów publicznych	Relacja zrównoważenia wydatków bieżących, o której mowa w art. 242 ustawy		
				Różnica między dochodami bieżącymi a  wydatkami bieżącymi	Różnica między dochodami bieżącymi, skorygowanymi o środki     a wydatkami bieżącymi, pomniejszonymi 
o wydatki		
	Lp	6	7	8.1	8.2		
	Formuła			[1.1] - [2.1]	[1.1] + [4.1] + [4.2] - ([2.1] - [2.1.2])		
	Wykonanie 2013	8 636 961,00	0,00	2 200 840,85	3 521 183,51		
	Wykonanie 2014	7 841 961,00	0,00	2 162 494,12	3 606 125,18		
	Plan 3 kw. 2015	6 800 695,00	0,00	1 736 429,00	2 807 786,00		
	Wykonanie 2015	6 800 695,00	0,00	2 324 353,25	3 395 710,25		
	2016	5 425 000,00	0,00	2 754 165,00	3 534 521,00		
	2017	3 775 000,00	0,00	4 420 000,00	4 420 000,00		
	2018	1 920 000,00	0,00	4 280 000,00	4 280 000,00		
	2019	960 000,00	0,00	4 465 000,00	4 465 000,00		
	2020	0,00	0,00	4 824 000,00	4 824 000,00		
	
	7) Skorygowanie o środki określone w przepisach dotyczy w szczególności powiększenia o nadwyżkę budżetową z lat ubiegłych, zgodnie z art. 242 ustawy.
8) Pomniejszenie wydatków bieżących, zgodnie z art. 36 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej, dotyczy lat 2013-2015.	
	
	Strona	5		

	Wyszczególnienie	Wskaźnik spłaty zobowiązań		
		Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego  i bez uwzględniania ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok.	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, bez uwzględnienia zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Kwota zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego przypadających do spłaty w danym roku budżetowym, podlegająca doliczeniu zgodnie z art. 244 ustawy	Wskaźnik planowanej łącznej kwoty spłaty zobowiązań, o której mowa w art. 243 ust. 1 ustawy do dochodów, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń przypadających na dany rok	Wskaźnik dochodów bieżących powiększonych o dochody ze sprzedaży majątku oraz pomniejszonych o wydatki bieżące, do dochodów budżetu, ustalony dla danego roku (wskaźnik jednoroczny) 	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych 
wyłączeń, 
obliczony w oparciu o plan 3 kwartału roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Dopuszczalny wskaźnik spłaty zobowiązań określony w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczony w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego pierwszy rok prognozy (wskaźnik ustalony w oparciu o średnią arytmetyczną z 3 poprzednich lat)	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o plan 3 kwartałów roku poprzedzającego rok budżetowy	Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy, po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń, obliczonego w oparciu o wykonanie roku poprzedzającego rok budżetowy		
	Lp	9.1	9.2	9.3	9.4	9.5	9.6	9.6.1	9.7	9.7.1		
	Formuła	([2.1.1.] + [2.1.3.1] + [5.1] ) / [1]	(([2.1.1] - [2.1.1.1])
 + ([2.1.3.1] - [2.1.3.1.1] - [2.1.3.1.2]) 
+ ([5.1] - [5.1.1]) ) 
/ ([1] - [15.1.1])
		(([2.1.1]-[2.1.1.1]) + ([2.1.3.1]-[2.1.3.1.1]-[2.1.3.1.2])+([5.1]-[5.1.1])+[9.5]) /([1]-[15.1.1])	(([1.1] - [15.1.1])+[1.2.1] - ([2.1]-[2.1.2]-[15.2]))/ ([1]-[15.1.1])	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	średnia z trzech poprzednich lat [9.5]	[9.6] – [9.4]	[9.6.1] – [9.4] 		
	Wykonanie 2013	4,55%	4,55%	0,00	4,55%	9,42%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2014	8,00%	4,06%	0,00	4,06%	8,35%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Plan 3 kw. 2015	5,52%	5,52%	0,00	5,52%	7,02%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	Wykonanie 2015	4,92%	4,92%	0,00	4,92%	9,26%	0,00%	0,00%	TAK	TAK		
	2016	6,20%	6,20%	0,00	6,20%	10,91%	8,26%	9,01%	TAK	TAK		
	2017	6,29%	6,29%	0,00	6,29%	15,02%	8,76%	9,51%	TAK	TAK		
	2018	6,77%	6,77%	0,00	6,77%	14,52%	10,98%	11,73%	TAK	TAK		
	2019	3,57%	3,57%	0,00	3,57%	15,48%	13,48%	13,48%	TAK	TAK		
	2020	3,46%	3,46%	0,00	3,46%	16,93%	15,01%	15,01%	TAK	TAK		
	
	9) W pozycji wykazuje się w szczególności wyłączenia wynikające z art.  36 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z realizacją ustawy budżetowej oraz wyłączenia związane z emisją obligacji przychodowych. Identyczne wyłączenia dotyczą pozycji 9.6.1.	
	
	Strona	6		

	Wyszczególnienie	Przeznaczenie prognozowanej nadwyżki budżetowej	w tym na:	Informacje uzupełniające o wybranych rodzajach wydatków budżetowych		
			Spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych 	Wydatki bieżące na wynagrodzenia i składki od nich naliczane	Wydatki związane z funkcjonowaniem organów jednostki samorządu terytorialnego 	Wydatki objęte limitem, o którym mowa w art. 226 ust. 3 pkt 4 ustawy	z tego:	Wydatki inwestycyjne kontynuowane	Nowe wydatki inwestycyjne	Wydatki majątkowe w formie dotacji 		
							   bieżące	   majątkowe					
	Lp	10	10.1	11.1	11.2	11.3	11.3.1	11.3.2	11.4	11.5	11.6		
	Formuła					[11.3.1] + [11.3.2]							
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	11 606 731,28	2 343 543,87	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	450 605,75		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	11 934 181,00	2 433 011,38	3 098 297,00	205 321,00	2 892 976,00	0,00	0,00	797 770,52		
	Plan 3 kw. 2015	0,00	0,00	12 275 200,00	2 491 980,00	1 119 765,00	77 000,00	1 042 765,00	570 837,00	1 206 027,00	780 406,00		
	Wykonanie 2015	0,00	0,00	12 470 855,00	2 486 980,00	1 155 441,00	38 500,00	1 116 941,00	570 837,00	1 093 673,00	773 566,00		
	2016	595 339,00	525 339,00	12 379 935,00	2 588 030,00	2 211 375,00	38 500,00	2 172 875,00	1 203 235,00	666 272,00	889 640,00		
	2017	1 650 000,00	1 650 000,00	12 341 630,00	2 645 000,00	5 421 170,00	0,00	5 421 170,00	4 558 170,00	575 380,00	863 000,00		
	2018	1 855 000,00	1 855 000,00	12 711 878,00	2 724 000,00	5 202 382,00	0,00	5 202 382,00	4 312 093,00	58 118,00	890 289,00		
	2019	960 000,00	960 000,00	13 093 000,00	2 806 000,00	2 392 864,00	0,00	2 392 864,00	1 750 000,00	2 424 636,00	642 864,00		
	2020	960 000,00	960 000,00	13 486 000,00	2 890 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	3 864 000,00	0,00		
	
	10) Przeznaczenie nadwyżki budżetowej, inne niż spłaty kredytów, pożyczek i wykup papierów wartościowych, wymaga określenia w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej.
11) W pozycji wykazuje się kwoty wydatków w ramach zadań własnych klasyfikowanych w dziale 750- Administracja publiczna w rozdziałach właściwych dla organów i urzędów jednostki samorządu terytorialnego   
    (rozdziały od 75017 do 75023). 
12) W pozycji wykazuje się wartość inwestycji rozpoczętych co najmniej w poprzednim roku budżetowym, którego dotyczy kolumna.
13) W pozycji wykazuje się wartość nowych inwestycji, które planuje się rozpocząć w roku, którego dotyczy kolumna.	
	
	Strona	7		

	Wyszczególnienie	Finansowanie programów, projektów lub zadań realizowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy		
		 Dochody bieżące  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Dochody majątkowe  na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	 Wydatki bieżące na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki bieżące na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 		
			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:		finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 			
				środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z  zawartych umów na realizację programu, projektu lub 
zadania			środki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy wynikające wyłącznie z zawartych umów na realizację programu, projektu lub zadania					
	Lp	12.1	12.1.1	12.1.1.1	12.2	12.2.1	12.2.1.1	12.3	12.3.1	12.3.2		
	Formuła											
	Wykonanie 2013	393 622,08	358 921,97	358 921,97	353 409,83	351 909,83	351 909,83	406 362,45	314 716,18	314 716,18		
	Wykonanie 2014	266 229,92	236 355,03	236 355,03	1 302 970,51	1 302 970,51	1 302 970,51	351 110,05	278 315,03	236 355,03		
	Plan 3 kw. 2015	142 259,00	139 541,00	139 541,00	422 103,00	422 103,00	63 349,00	63 349,00	54 047,00	54 047,00		
	Wykonanie 2015	142 259,00	139 541,00	139 541,00	422 103,00	422 103,00	422 103,00	63 349,00	54 047,00	54 047,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	515 000,00	515 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	2 401 550,00	2 401 550,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	2 835 500,00	2 835 500,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	1 312 500,00	1 312 500,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	14) W pozycji 12.1.1.1,  12.2.1.1, 12.3.2, 12.4.2., 12.5.1,  12.6.1, 12.7.1 oraz 12.8.1. wykazuje się wyłącznie kwoty wynikające z umów na realizację programu, projektu lub zadania zawartych na dzień uchwalenia prognozy, a nieplanowanych do zawarcia w okresie prognozy.  	
	
	Strona	8		

	Wyszczególnienie			
		 Wydatki majątkowe na programy, projekty lub zadania finansowane z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy	w tym:	  Wydatki majątkowe na realizację programu, projektu lub zadania wynikające wyłącznie z zawartych umów z podmiotem dysponującym środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	Wydatki na wkład krajowy w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:	Wydatki na wkład krajowy w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy	w tym:	Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy bez względu na stopień finansowania tymi środkami 	w tym:		
			finansowane środkami określonymi w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania 		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania		
	Lp	12.4	12.4.1	12.4.2	12.5	12.5.1	12.6	12.6.1	12.7	12.7.1		
	Formuła											
	Wykonanie 2013	2 595 561,49	1 320 971,12	1 320 971,12	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	523 279,20	324 836,75	317 550,11	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2015	308 132,00	181 091,00	181 091,00	0,00	0,00	63 090,00	63 090,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2015	308 132,00	181 091,00	181 091,00	0,00	0,00	63 090,00	63 090,00	0,00	0,00		
	2016	810 000,00	515 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	2 888 170,00	2 401 550,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	4 212 093,00	2 835 500,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	1 750 000,00	1 312 500,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	15) Przez program, projekt lub zadanie finansowane w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, należy rozumieć także taki program, projekt lub zadanie przynoszące  dochód, dla których poziom finansowania ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala się po odliczeniu zdyskontowanego dochodu obliczanego zgodnie z przepisami Unii Europejskiej dotyczącymi takiego programu, projektu lub zadania.		
	
	Strona	9	

	Wyszczególnienie		Kwoty dotyczące przejęcia i spłaty zobowiązań po samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej oraz pokrycia ujemnego wyniku 		
		Przychody z tytułu kredytów, pożyczek, emisji papierów wartościowych powstające w związku z zawartą po dniu 1 stycznia 2013 r. umową na realizację programu, projektu lub zadania finansowanego w co najmniej 60% środkami, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 ustawy 	w tym:	 Kwota zobowiązań wynikających z przejęcia przez jednostkę samorządu terytorialnego zobowiązań po likwidowanych i przekształcanych samodzielnych zakładach opieki zdrowotnej	 Dochody budżetowe z tytułu dotacji celowej z budżetu państwa, o której mowa w art. 196 ustawy z  dnia 15 kwietnia 2011 r.  o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.)	 Wysokość zobowiązań podlegających umorzeniu, o którym mowa w art. 190 ustawy o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przekształconego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę przejętych zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej likwidowanego na zasadach określonych w przepisach  o działalności leczniczej	 Wydatki na spłatę zobowiązań samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przejętych do końca 2011 r. na podstawie przepisów o zakładach opieki zdrowotnej	 Wydatki bieżące na pokrycie ujemnego wyniku finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej		
			w związku z już zawartą umową na realizację programu, projektu lub zadania									
	Lp	12.8	12.8.1	13.1	13.2	13.3	13.4	13.5	13.6	13.7		
	Formuła											
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	Strona	10	

	Wyszczególnienie	Dane uzupełniające o długu i jego spłacie		
		 Spłaty rat kapitałowych oraz wykup papierów wartościowych, o których mowa w pkt. 5.1., wynikające wyłącznie z tytułu zobowiązań już zaciągniętych	 Kwota długu, którego planowana spłata dokona się z wydatków 
budżetu	 Wydatki zmniejszające 
dług	w tym:	Wynik operacji niekasowych wpływających na kwotę długu ( m.in. umorzenia, różnice kursowe)		
					spłata zobowiązań wymagalnych z lat poprzednich, innych niż w poz. 14.3.3	  związane z umowami zaliczanymi do tytułów dłużnych wliczanych do państwowego długu publicznego	  wypłaty z tytułu wymagalnych poręczeń i gwarancji			
	Lp	14.1	14.2	14.3	14.3.1	14.3.2	14.3.3	14.4		
	Formuła									
	Wykonanie 2013	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2014	1 822 421,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Plan 3 kw. 2015	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	Wykonanie 2015	1 041 266,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2016	1 375 695,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2017	1 650 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2018	1 855 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2019	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	2020	960 000,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00		
	
	*  Informacja o spełnieniu wskaźnika spłaty zobowiązań określonego w art. 243 ustawy po uwzględnieniu zobowiązań związku współtworzonego przez jednostkę samorządu terytorialnego, oraz po uwzględnieniu ustawowych wyłączeń zostanie automatycznie wygenerowana przez aplikację wskazaną przez Ministra Finansów, o której mowa w § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 stycznia 2013 r. w sprawie wieloletniej prognozy finansowej jednostki samorządu terytorialnego (Dz U poz 86, z późn zm ). Automatyczne wyliczenia danych na podstawie wartości historycznych i prognozowanych przez jednostkę samorządu terytorialnego dotyczą w szczególności także poz. 9.6.-9.6.1 i pozycji z sekcji nr 16. 
** Należy wskazać jedną z następujących podstaw prawnych: art. 240a ust. 4 / art. 240a ust. 8 / art. 240b ustawy  określającą procedurę jaką objęta jest jednostka samorządu terytorialnego.
x - pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się na okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne (prognoza kwoty długu).  Okres ten nie podlega wydłużeniu w sytuacji planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji. W przypadku planowania wydatków z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji w okresie dłuższym niż okres, na który zaciągnięto oraz planuje się zaciągnąć zobowiązania dłużne, informację o wydatkach z tytułu niewymagalnych poręczeń i gwarancji, wykraczających poza wspomniany okres, należy zamieścić w objaśnieniach do wieloletniej prognozy finansowej. W przypadku, gdy kwoty wydatków wynikające z limitów wydatków na przedsięwzięcia wykraczają poza okres prognozy kwoty długu to pozycje oznaczone symbolem „x” sporządza się do ostatniego roku, na który ustalono limit wydatków na realizację przedsięwzięć wieloletnich.  		
	16) Pozycje sekcji 15 są wykazywane wyłącznie przez jednostki samorządu terytorialnego emitujące obligacje przychodowe.  	
	17) Pozycje sekcji 16 wykazują wyłącznie jednostki objęte procedurą wynikającą z art. 240a lub art. 240b ustawy	
	
	Strona	11